Chiffre (1. Buchstabe Nachname | Geb.datum TTMMJJ)

Alter

Geschlecht:
männlichweiblichdivers

Familienstand
ledigverheiratetverpartnertin Trennung lebendSingle

Anzahl Kinder

Beruf

Symptomatik/Vorstellungsgrund /Diagnose (wann zum ersten Mal aufgetreten, wie häufig?)

Sind Sie das erste Mal in Psychotherapie?
JaNein

Vorherige Therapien (ambulant/stationär/Reha):

Sind Sie in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weswegen?

Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche? Dosis?

Somatischer Befund

Essen Sie regelmäßig?
JaNein

Wieviel l Wasser und ungesüßte Getränke trinken Sie täglich?

Essen Sie manchmal deutlich mehr/weniger?
mehrwenigernein

Fühlen Sie sich manchmal zu dick/zu dünn?
zu dickzu dünnweder noch

Hatten Sie schon einmal eine Essattacke?
JaNein

Ernähren Sie sich auf eine bestimmte Weise?

Größe in m:

Gewicht in kg:

Kommentare zum Essverhalten:

Wie viele Stunden schlafen Sie im Schnitt?

Haben Sie Probleme mit:
EinschlafenDurchschlafenFrüherwachenAlbträume

Kommentare zum Schlaf:

Treiben Sie Sport? Wenn ja: welchen? Wie oft?

Hobbies: Was tun Sie gerne in Ihrer Freizeit?

Soziale Kontakte: Wichtige Menschen, die Sie regelmäßig sehen

Suchtmittelkonsum:

Koffein, wie häufig?

Nikotin, wie häufig?

Alkohol, wie häufig?

Cannabis, wie häufig?

Opioide, wie häufig?

Kokain, wie häufig?

Sedativa, wie häufig?

Stimulanzien, wie häufig?

Halluzinogene, wie häufig?

Suchtmittelkonsum in der Vergangenheit:

Weiteres Suchtverhalten (pathologisches Kaufen, Computer-/Handyspiele, Sex, sonstige exzessive Verhaltensweisen?):

Screening:

Gab es einmal eine Zeit, in der Sie 5 oder mehr Gläser Alkohol auf einmal getrunken haben?
JaNeinKeine Angabe

Haben Sie jemals Drogen genommen?
JaNeinKeine Angabe

Fühlten Sie sich jemals von einem ärztlich verschriebenen Medikament abhängig oder nahmen Sie mehr davon ein, als Ihnen verschrieben wurde?
JaNeinKeine Angabe

Hatten Sie jemals in Ihrem Leben einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich in panischen Schrecken gerieten oder starke Angst hatten?
JaNeinKeine Angabe

Hatten Sie jemals Angst, allein das Haus zu verlassen, sich in einer Menschenmenge zu befinden, in einer Schlange anzustehen oder mit dem Zug oder Bus zu fahren?
JaNeinKeine Angabe

War es Ihnen unangenehm, in Gegenwart anderer Menschen zu sprechen, zu essen oder zu schreiben?
JaNeinKeine Angabe

Gibt es Dinge, vor denen Sie besonders Angst haben?
JaNeinKeine Angabe

Hatten Sie zwanghafte Gedanken?
JaNeinKeine Angabe

Mussten Sie bestimmte Dinge immer wieder tun, z. B. Kontrolle?
JaNeinKeine Angabe

Waren Sie in den letzten 6 Monaten besonders nervös oder ängstlich?
JaNeinKeine Angabe

Sagten andere Menschen, Sie seien zu dünn?
JaNeinKeine Angabe

Hatten Sie Essanfälle mit Kontrollverlust?
JaNeinKeine Angabe

BDI (Beck Depressions-Inventar)

A 0 – Ich bin nicht traurig.1 – Ich bin traurig.2 – Ich bin die ganze Zeit traurig und komme nicht davon los.3 – Ich bin so traurig oder unglücklich, dass ich es kaum noch ertrage.

B 0 – Ich sehe nicht besonders mutlos in die Zukunft.1 – Ich sehe mutlos in die Zukunft.2 – Ich habe nichts, worauf ich mich freuen kann.3 – Die Zukunft ist hoffnungslos.

C 0 – Ich fühle mich nicht als Versager.1 – Ich habe öfter versagt als andere.2 – Ich sehe viele Fehlschläge.3 – Ich bin ein völliger Versager.

D 0 – Ich genieße Dinge wie früher.1 – Ich genieße weniger als früher.2 – Nichts bereitet mir echte Freude.3 – Ich bin mit allem unzufrieden oder gelangweilt.

E 0 – Ich habe keine Schuldgefühle.1 – Ich habe häufig Schuldgefühle.2 – Ich habe fast immer Schuldgefühle.3 – Ich habe immer Schuldgefühle.

F 0 – Ich habe nicht das Gefühl, gestraft zu sein.1 – Ich habe das Gefühl, vielleicht bestraft zu werden.2 – Ich erwarte, bestraft zu werden.3 – Ich habe das Gefühl, bestraft zu sein.

G 0 – Ich bin nicht von mir enttäuscht.1 – Ich bin von mir enttäuscht.2 – Ich finde mich fürchterlich.3 – Ich hasse mich.

H 0 – Ich habe nicht das Gefühl schlechter zu sein als die anderen.1 – Ich kritisiere mich wegen meiner Fehler und Schwächen.2 – Ich mache mir die ganze Zeit Vorwürfe wegen meiner Mängel.3 – Ich gebe mir für alles die Schuld, was schiefgeht.

I 0 – Ich denke nicht daran, mir etwas anzutun.1 – Ich denke manchmal an Selbstmord, ich würde es nicht tun.2 – Ich möchte mich am liebsten umbringen.3 – Ich würde mich umbringen, wenn ich es könnte.

J 0 – Ich weine nicht öfter als früher.1 – Ich weine mehr als früher.2 – Ich weine jetzt die ganze Zeit.3 – Früher konnte ich weinen, aber jetzt kann ich es nicht mehr, obwohl ich es möchte.

K 0 – Ich bin nicht reizbarer als sonst.1 – Ich bin jetzt leichter verärgert oder gereizt als früher.2 – Ich fühle mich dauernd gereizt.3 – Die Dinge, die mich früher geärgert haben, berühren mich nicht mehr.

L 0 – Ich habe nicht das Interesse an Menschen verloren.1 – Ich interessiere mich jetzt weniger für Menschen als früher.2 – Ich habe mein Interesse an anderen Menschen zum größten Teil verloren.3 – Ich habe mein ganzes Interesse an anderen Menschen verloren.

M 0 – Ich bin so entschlussfreudig wie immer.1 – Ich schiebe Erledigungen jetzt öfter als früher auf.2 – Es fällt mir jetzt schwerer als früher, Entscheidungen zu treffen.3 – Ich kann überhaupt keine Entscheidungen mehr treffen.

N 0 – Ich habe nicht das Gefühl, schlechter auszusehen als früher.1 – Ich mache mir Sorgen, das ich alt und unattraktiv aussehe.2 – Ich habe das Gefühl, dass in meinem Aussehen Veränderungen eintreten.3 – Ich finde mich hässlich.

O 0 – Ich kann so gut arbeiten wie früher.1 – Ich muss mir einen Ruck geben, bevor ich eine Tätigkeit in Angriff nehme.2 – Ich muss mich zu jeder Tätigkeit zwingen.3 – Ich bin unfähig zu arbeiten.

P 0 – Ich schlafe so gut wie sonst.1 – Ich schlafe nicht mehr so gut wie früher.2 – Ich wache 1-2 Stunden früher auf als sonst, und es fällt mir schwer, wieder einzuschlafen.3 – Ich wacher mehrere Stunden früher auf als sonst und kann nicht mehr einschlafen.

Q 0 – Ich ermüde nicht stärker als sonst.1 – Ich ermüde schneller als früher.2 – Fast alles ermüdet mich.3 – Ich bin zu müde, um etwas zu tun.

R 0 – Mein Appetit ist nicht schlechter als sonst.1 – Mein Appetit ist nicht mehr so gut wie früher.2 – Mein Appetit hat stark nachgelassen.3 – Ich habe überhaupt keinen Appetit mehr.

S 0 – Ich habe in letzter Zeit kaum abgenommen.1 – Ich habe mehr als 2 kg abgenommen.2 – Ich habe mehr als 5 kg abgenommen.3 – Ich habe mehr als 8 kg abgenommen.

Ich esse absichtlich weniger, um abzunehmen:
JaNein

T 0 – Ich mache mir keine größeren Sorgen um meine Gesundheit als sonst.1 – Ich mache mir Sorgen über körperliche Probleme, wie Schmerzen, Magenbeschwerden oder Verstopfung.2 – Ich mache mir große Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass es mir schwerfällt, an etwas anderes zu denken.3 – Ich mache mir große Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass ich an gar nichts anderes mehr denken kann.

U 0 – Ich habe in letzter Zeit keine Veränderung meines Interesses an Sex bemerkt.1 – Ich interessiere mich weniger für Sex als früher.2 – Ich interessiere mich jetzt viel weniger für Sex.3 – Ich habe das Interesse an Sex völlig verloren.

Therapieziele:

Gibt es Befürchtungen/etwas Besonderes im Vorfeld zu wissen?